作成日：    年    月    日　

auコマース＆ライフ株式会社　御中


取引補償事故内容通知書兼補償金請求書


KDDI株式会社/auコマース＆ライフ株式会社が運営するショッピングサイトにおいて、以下の被害を受けました事故内容を通知するとともに、取引補償による補償金を以下のとおり請求します。補償金受領後、店舗より売買契約等の履行が行われた場合は、遅滞なく貴社に連絡するとともに、その処分方法について貴社と協議します。また、補償金を受領することにより、補償金を限度として対象取引に関する一切の権利は貴社に移転することに同意します。



記
１． 通知者

※印鑑を忘れずに押してください
サイト名 　
ご　氏　名
印   
ご登録住所 　
ご登録電話番号 　
ご登録Ｅメールアドレス 　

２． 事故内容

※複数ロットナンバーでの購入の場合には、すべての商品名、ロットナンバーをご記載ください。
複数購入で枠内に記入できない場合には別紙で添付してください。
※購入金額は、送料・手数料等を除いた購入代金総額（ポイント支払分を含む）をご記載ください。
商　品　名 　
ロットナンバー 　
購 入 金 額 　
購　入　日     年    月    日 代　金　振　込　日     年    月    日
代 金 支 払 方 法 　
被　害　状　況 ※どのような被害が発生しているか具体的にご記入ください。

３． ご利用店舗情報及び購入後の交渉内容

■ご購入後、店舗との連絡で入手した店舗情報をご記入ください。
ご利用店舗名 　
店舗のＥメールアドレス 　
店舗の電話番号 　
店舗の住所 　
入金した口座名、番号など 　

■ご購入後から現在までの期間に店舗との間で行った商品等の送付に関する交渉内容をご記入ください。

※メールで督促を行った場合は、その概要もあわせてご記入ください。
日　　付 交    渉    内    容
    月    日     　
    月    日     　
    月    日     　
    月    日     　
    月    日     　
    月    日     　
    月    日     　
    月    日      
    月    日      
    月    日      
    月    日      

４．警察への届出

■補償制度を利用する場合は、警察への届出が必要です。届出内容についてご記入ください。
届　出　日     年    月    日 届出受理番号 ／ 相談番号             
警　察　署　名 　 担　当　者　名             
届　出　の　結　果





５．補償金の支払い方法及び支払い先

■補償金のお支払方法をお選びください。

また、現金での返還を選択された方は、振込を希望される口座の情報もあわせてご記入ください。

※2,000円以上の方は返還方法を選択してください。購入総額が2,000円未満の方はポイントでの返還となります。
※お振込み先は、原則として請求者ご本人名義の口座となります。
※ゆうちょ銀行口座の場合は、記号番号ではなく、他銀行からの振込用の店名・預金種目・口座番号をご記入ください。
補償金の支払い方法及び支払い先
【添付物】

補償金を請求する場合は、以下の書類が必要です。それぞれ添付または同封してください。
■本人が代金を支払ったことを証明するもの

銀行の振込明細票、コンビニ決済のレシート、クレジットカード利用明細、
携帯会社決済の利用明細や該当電話料金請求書の料金明細、代金引換の受領書等、
本人及び支払い先の名義と支払った日時がわかるものを添付してください。

※サイズ上添付できない場合は、別紙にて提出いただいてもかまいません。















■本人確認のできるもの

以下の両方が必要です。

□住民票の写し　コピー不可、原本を同封してください
※発行から３ヶ月以内、ご本人分のみ世帯の一部記載のもの、本籍地、続柄記載のないもの
□運転免許証、健康保険証、印鑑証明等のうち、いずれかをコピーしたものを添付してください。
※お客様の氏名・住所が確認できるもの、健康保険証については両面コピーをしてください。
















■書類作成時のご注意（本ページは提出不要です）

【書類の体裁について】

・ 提出する書類は全てA4サイズでお願いします。   
・ 書類をホチキスでとめないでください。
・ 書類は片面印刷でお願いいたします。
・ マイページやEメールなど、WEB上のページをプリントアウトしていただく場合には、必ず該当ページをそのまま印刷してください。ページの情報をテキストにコピーペーストしての提出は無効となりますのでご注意ください。

【書類の送付について】

・ 書類送付の際には、発送日、受取日の確認ができる郵送方法（書留、レターパック等）での送付をお願いいたします。
・ 送付の際の控えはお手元に保管してください。
・ 配達履歴を確認できない方法で郵送し、何らかの事情でこちらに書類が届かなかった場合、補償申請の受付ができない可能性がございます。
・ 提出期限をお守りいただけなかった場合には補償申請の受付はできません。必ず期限内に提出してください。
・ お送りいただいた書類はご返却することはできません。不備等で再提出をお願いする場合もございますので、提出していただく書類は別途コピーを取りお手元に保管されることをおすすめいたします。
【書類の送付先】
〒150-0002 東京都渋谷区渋谷2-12-19 東建インターナショナルビル
auコマース＆ライフ株式会社
カスタマーサービス内補償サービスカウンター

■提出前に以下をご確認ください。
以下チェックをお願いいたします。

□ 1．通知者の項目に印鑑を押しましたか？
□ 必要項目すべてを記入しましたか？
□ 提出書類はすべてそろっていますか？
□ 本人が代金を支払ったことを証明するもの。該当箇所に添付。
□ 住民票の写し　コピー不可、原本を同封してください。
□ 運転免許証、健康保険証、印鑑証明等のうち、いずれかをコピーしたものを添付。